Organizacja pracy z uczniem z ADHD

Mimo że od pierwszego opisania części objawów „wadliwej kontroli moralnej”, bo tak określił to angielski pediatra Georg Still, minęło ponad sto lat, a nasza wiedza w tym zakresie znacznie się poszerzyła – i choć ewoluowało podejście do tego zagadnienia, gdyż w najnowszej wersji medycznej klasyfikacji ICD-11 nie znajdziemy już określenia ADHD (zostało ono zastąpione określeniem „zaburzenia hiperkinetyczne”), a w 1998 r. American Medical Association Scientific Council oświadczyła, że nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi jest jednym z najlepiej przebadanych zaburzeń w medycynie – to jednak zorganizowanie i realizowanie procesu edukacyjno-wychowawczego z uczniem przejawiającym te cechy będzie stanowiło wyzwanie dla wielu nauczycieli.

Aby pełniej zrozumieć i efektywniej wdrażać sposoby pracy z dziećmi, u których dostrzega się zespół hiperkinetyczny, warto przytoczyć kilka faktów:

• Ocenia się, że zespół hiperkinetyczny występuje u około 10% dzieci i około 5–7% dorosłych.
• U chłopców częściej występuje on z przewagą nadruchliwości i z tego powodu jest u nich częściej rozpoznawany niż u dziewcząt, u których zazwyczaj dochodzi do zaburzeń koncentracji.
• Szacuje się, że u około 35–70% dzieci objawy będą także utrzymywały się w dorosłości.
• Objawy muszą pojawić się nie później niż do siódmego roku życia, a ich nasilenie powinno powodować wyraźne trudności w funkcjonowaniu dziecka (w klasyfikacji DSM-V przesunięto ten wiek na jedenasty rok życia).
• Rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego stawia się na podstawie obecności kryteriów diagnostycznych, które obejmują: nadruchliwość, impulsywność i zaburzenia koncentracji uwagi.
• Ważnym elementem diagnozy jest wykluczenie chorób i zaburzeń mogących mieć podobne objawy.
• U dzieci, u których można zaobserwować tiki, ryzyko wystąpienia zespołu hiperkinetycznego zwiększa się do około 50%.
• Najsilniejszym czynnikiem predysponującym do wystąpienia zaburzenia jest występowanie objawów zespołu hiperkinetycznego w najbliższej rodzinie.
   

Termin „ADHD” jest często nadużywany i wykorzystywany do określania nadruchliwych dzieci i młodzieży sprawiających trudności wychowawcze, utrudniających prowadzenie zajęć albo takich, które swoim zachowaniem stanowią zagrożenie dla siebie i innych. Czy słusznie? Otóż według klasyfikacji DSM-IV, aby stwierdzić występowanie zespołu hiperkinetycznego u dziecka, należy zaobserwować następujące objawy:

Przy czym trzeba jednocześnie zwrócić uwagę na to, że:

• Niektóre objawy powodujące zaburzenia funkcjonowania były obecne przed siódmym rokiem życia.
• Objawy powodują zaburzenia w co najmniej dwóch sferach funkcjonowania (np. w szkole i w domu).
• Muszą istnieć jednoznaczne dowody na istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego lub szkolnego.
• Objawy nie pojawiają się wyłącznie w przebiegu całościowych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub w innych zaburzeniach psychotycznych, ich występowania nie może tłumaczyć także inne zaburzenie psychiczne.
   

Na podstawie tych kryteriów wyróżniono trzy typy ADHD:

• ADHD, podtyp mieszany: jeśli obie grupy kryteriów są spełnione.
• ADHD, podtyp z dominacją zaburzeń uwagi: jeżeli spełnione są tylko kryteria A (dominujący u dziewcząt).
• ADHD, podtyp z dominacją nadruchliwości lub nadmiernej impulsywności: jeśli spełnione są tylko kryteria B (dominujący u chłopców).
   

Przedstawione kryteria ukazują złożoność zaburzenia zespołu hiperkinetycznego.

Sposoby pracy oparte na teorii behawioralnej

Głównym wyzwaniem podczas pracy z uczniem przejawiającym zaburzenia hiperkinetyczne będzie jego zachowanie, a dokładniej cała gama różnych za­­­chowań w krótkiej jednostce czasu, jaką jest lekcja. Dlatego najbardziej praktyczne wskazówki do pracy zaleźć można w następujących założeniach podejścia behawioralnego:

• skupiamy się przede wszystkim na za­­­chowaniu, a nie na ukrytych, wew­nętrznych, nieuświadomionych motywach,
• staramy się rozwiązywać bieżące problemy „tu i teraz”, za pomocą prostych i dostępnych rozwiązań, 
• pracując nad zmianą zachowania, uwzględniamy zarówno okoliczności jego pojawienia się, czyli to, co je wywołało, jak i jego następstwa, czyli to, co może doprowadzić do jego wzmocnienia lub wygaszenia.
   

Warto pamiętać także o dwóch ważnych założeniach behawioralnych:

• Zmiana zachowania o 20% pozwala na uznanie przyjętej techniki za skuteczną.
• Jeżeli przyjęta technika nie przyniesie zmiany w ciągu dwóch tygodni, należy ją zmienić.
   

Dostosowanie czasu wykonania zadania

Jak wynika z kryteriów przedstawionych w powyższej tabeli, jednym z problemów uczniów z zespołem hiperkinetycznym są trudności związane z popełnianiem błędów wynikających nie z braku wiedzy czy umiejętności, tylko z nieuwagi, problemów w organizacji pracy czy łatwego rozpraszania się pod wpływem bodźców zewnętrznych. Dlatego ważną umiejętnością nauczyciela będzie dostosowanie czasu wykonania zadania do możliwości ucznia. To nie powinno jednak być utożsamiane ze skracaniem czasu, gdyż problemy z koncentracją uwagi mogą powodować zarówno przyspieszenie, jak i spowolnienie tempa pracy. Dostosowaniem czasu pracy może być więc także sprawdzanie i udzielanie informacji zwrotnej bezpośrednio po każdym wykonanym zadaniu, bez czekania na koniec lekcji. Przy czym merytoryczny komentarz należy poprzedzić pochwałą za samo ukończenie zadania. W czasie, kiedy nauczyciel sprawdza zadanie, uczeń może wykonywać jakieś czynności, które pozwalają mu rozładować napięcie związane z brakiem aktywności podczas pracy. Sposób ten może być szczególnie pomocny podczas dłuższych prac klasowych, takich jak sprawdziany. Z tym jednak zastrzeżeniem, że aktywność dziecka nie może zakłócać pracy innym uczniom. Pewnym rozwiązaniem tego problemu może być umożliwienie uczniowi przespacerowanie się po korytarzu, tu jednak będzie potrzebna współpraca z innym pracownikiem szkoły, który w tym czasie zapewni dziecku bezpieczeństwo.
Przydatnym narzędziem pomocnym w organizacji czasu jest tzw. lista kontrolna, czyli wykaz poszczególnych czynności, które należy wykonać, aby zrobić zadanie czy zrealizować polecenie.
Dostosowanie czasu wykonania zadania do możliwości dziecka wiąże się także z umiejętnym wydawaniem poleceń – w tym wypadku powinny one być krótkie, konkretne i dotyczyć jednej czynności. Jeśli jest ona złożona, należy podzielić ją na etapy.
Dostosowanie czasu musi także uwzględniać to, że uczeń z zespołem hiperkinetycznym będzie potrzebował go więcej na sporządzenie notatki, przeczytanie tekstu, nauczenie się zadanej partii materiału. W tym wypadku pomocne mogą być narzędzia i aplikacje oparte na technologii. Sporządzanie notatek głosowych czy udostępnianie przez link notatek przygotowanych przez nauczyciela lub wypracowanych wspólnie na lekcji, np. przez tablice wirtualne Jamborad, Padlet czy Wakelet, może być ciekawym i pomocnym rozwiązaniem metodycznym nie tylko podczas pracy z uczniami z ADHD, ale w ogóle podczas pracy w zróżnicowanym zespole klasowym. Aktywizujące wykorzystanie technologii informacyjno-komunikacyjnej już samo w sobie może być skutecznym sposobem pracy z uczniem nadpobudliwym psychoruchowo.

Przyciąganie uwagi ucznia

Bez względu na to, który typ ADHD będzie dominujący u ucznia, to i tak w zdecydowanej większości wypadków problemem będą trudności w zakresie koncentracji uwagi. Jedną z podstawowych zasad będzie zatem wydawanie krótkich i konkretnych poleceń. Im dłuższa będzie wypowiedź nauczyciela, tym mniej treści zostanie z niej zapamiętanych. Jeżeli problemy z koncentracją uwagi u dziecka wynikają z nieprawidłowej pracy układu nerwowego, to w warunkach przedszkolnych czy szkolnych nie da się uniknąć sytuacji, czy czynników, które będą je wywoływały. Można jednak:

• monitorować pracę ucznia,
• zwracać uwagę na podejmowane czynności,
• nawiązywać z uczniem bezpośredni kontakt podczas wypowiedzi,
• upewnić się, czy usłyszał polecenie (prosząc o jego powtórzenie),
• przed zadaniem pytania przywrócić uwagę, np. przez rzucenie piłeczki lub woreczka,
• przed ważnym elementem lekcji można użyć umówionego z uczniami sygnału dźwiękowego,
• stosować metody aktywizujące, gry,
• stosować wizualizację czynności i poleceń (np. wyświetlenie na tablicy multimedialnej myszy może oznaczać prośbę o ciszę, a mrówki – czas przeznaczony na pracę itp).
   

Organizacja środowiska uczenia

Podobnie jak podczas pracy z uczniami w spektrum autyzmu, również w działaniach z dziećmi z zespołem hiperkinetycznym ważna będzie organizacja środowiska pracy, gdyż to właśnie zewnętrzne bodźce mogą skutecznie pobudzać układ nerwowy i dostarczać bodźców rozpraszających uwagę. Warto więc zwrócić uwagę na to, co znajduje się w polu widzenia ucznia z ADHD, i pamiętać, że wszystkie kolorowe tablice, pomoce dydaktyczne czy dekoracje mogą skutecznie utrudniać pracę uczniowi. Nie należy zapominać, że osoba nauczyciela, na której uczeń ma skupić swoją uwagę, także może nie ułatwiać mu zadania. Kolorowe koszule, bluzki, biżuteria czy choćby tatuaże coraz częściej pojawiające się na rękach nauczycieli mogą przyczyniać się do rozpraszania uwagi ucznia. W otoczeniu miejsca pracy oraz na ławce powinno znajdować się tylko to, co będzie uczniowi niezbędne. Ważne będzie również to, jak zachowują się rówieśnicy. Uczeń z ADHD w klasie jest kolejnym powodem do tego, aby rozwijać w dzieciach i młodzieży kompetencje emocjonalno-społeczne, w tym empatię i zrozumienie, że na zachowanie poszczególnych osób mogą mieć wpływ wszyscy, którzy w danym momencie znajdują się w jej otoczeniu.

Krótkie przerwy

Specyfika zaburzeń hiperkinetycznych będzie wymuszała przyjęcie w pracy z uczniem założenia, że między wykonaniem poszczególnych zadań trzeba będzie zapewnić dziecku krótką przerwę. Jednak nie będzie ona mogła być „czasem wolnym”, w którym uczeń może przez np. dwie minuty nic nie robić albo robić, co chce. Czas ten trzeba uczniowi zaplanować i monitorować jego przebieg. Poniżej znajduje się kilka prostych pomysłów na krótką przerwę.

• Ułożenie książek lub pomocy dydaktycznych znajdujących na regale lub półce.
• Rozdanie ćwiczeń lub pomocy dydaktycznych innym uczniom.
• Zebranie prac lub zeszytów.
• Krótki spacer lub wykonanie prostych ćwiczeń fizycznych w wyznaczonym przez nauczyciela miejscu.
• Uchylenie lub zamknięcie okna.
• Podlanie kwiatków.
• Zmazanie tablicy.
• Temperowanie kredek.
• Układanie kostki Rubika.
• Chwila zabawy przedmiotami sensorycznymi typu fidget cube.
• Policzenie dzieci w klasie.
   

Ignorowanie objawów mało istotnych

Pamiętając o kryteriach zawartych w klasyfikacji DSM-IV, należy założyć, że nieprawidłowa praca układu nerwowego dziecka będzie wywoływała u niego nerwowe i częste ruchy, trudności w spokojnym siedzeniu i uważnym słuchaniu, a także czekaniu na swoją kolej, oraz szybką i chaotyczną mowę. I co ważne, dziecku trudno będzie to kontrolować. Dlatego warto prowadzić stałą obserwację zachowania ucznia i pozwalać mu na wykonywanie różnych czynności pobocznych, jeśli tylko nie będą one zakłócały toku lekcji, nie będą szkodliwe czy niebezpieczne dla otoczenia i samego ucznia. Dobrym sposobem może być zaproponowanie mu takich czynności, jak układanie kostki Rubika (na rynku dostępne są np. wersje mini, zawierające cztery pola z każdego koloru) lub zabawa z użyciem fidget cube. Zespół hiperkinetyczny powoduje, że uczeń często zmienia pozycję ciała, jeśli zatem wygodniej mu będzie siedzieć na piłce lub poduszce dla wiercipięty (żelowa poduszka wypełniona kulkami) albo wykonywać zadania na stojąco, to warto mu stworzyć do tego warunki. W przeciwnym razie potrzeba stymulacji będzie narastała, a brak możliwości jej zaspokojenia sprzyjał powstawaniu gwałtownych reakcji.
Przytoczone przykłady sposobów wpływania na zmianę zachowania ucznia z zespołem hiperkinetycznym oparte są na założeniach terapii behawioralnej. Jednak ich stosowanie nie usprawni działania układu nerwowego ucznia, nie spowoduje, że nauczyciel oduczy go trudnych zachowań. Celem ich stosowania powinno być ułatwienie mu funkcjonowania oraz dostarczenie i rozwijanie strategii pomagających wykonywać codzienne czynności. Podobnie jak z używaniem okularów, które działają tylko wtedy, kiedy są na nosie – także w tym przypadku sposoby te będą działały tak długo, jak długo nauczyciel będzie z nich korzystał.

Bibliografia

1. A. Kołakowski, A. Pisula, Sposób na trudne dziecko. Przyjazna terapia behawioralna, Sopot 2013.
2. K. Miller, Ja i moje ADHD. 60 ćwiczeń, które pomogą dziecku w samoregulacji, koncentracji i odnoszeniu sukcesów, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2022.
3. O. Tymanowska, ADHD – częsty problem w medycynie wieku rozwojowego, www.podyplomie.pl/psychiatria/16402,adhd-czesty-problem-w-medycynie-wieku-rozwojowego.